１．学校・学年・氏名・連絡先（できればＥメールアドレスおよびＴＥＬ番号）

２．受験対策ですか？　学校補習（推薦対策を含む）ですか？（どちらも対応可）

３．ＧＡＸのカリキュラムで進めさせていただけますか？　それとも他塾の補習ですか？

４．丸ゴトおまかせコースでは、受験科目全体のバランスを考えながら効率よく学習していただく

ために、入塾後は全科目について塾と家庭全ての学習状況を把握 させていただけますか？

５．学校以外に塾や家庭などを合計して1週間に何時間勉強にあてる時間がありますか？

６．塾での受講希望科目は？　その科目の現在の成績は？

７．受講希望回数、曜日の希望は？

８． 過去１年以内に受けた模試があれば、模試名、科目ごとのおよその偏差値を記入して下さい。

９．無料模擬授業（平日午後５時半から８時まで、生徒のみ）の希望日は？

１０．面談打合せ（同日午後８時から３０分程度、保護者同伴）のご都合は大丈夫ですか？

１１．その他、希望内容、質問など